□記者田園

    核心提示|今后，鄭州市職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額提高到每年15萬(wàn)元，與省直職工醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)一致，在與商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)最高賠付限額相加后，年度累計(jì)可達(dá)55萬(wàn)元。

    記者了解到，鄭州市政府印發(fā)《鄭州市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《辦法》），自2018年1月1日起施行。在職職工與靈活就業(yè)人員繳費(fèi)比例多少？各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線多少？昨日，鄭州市人社局對(duì)《辦法》予以解讀。

    記者了解到，之前鄭州市執(zhí)行的《鄭州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行規(guī)定》發(fā)展至今，部分政策規(guī)定已經(jīng)不適應(yīng)當(dāng)前工作實(shí)際。在借鑒了武漢、成都、深圳、上海等地的職工醫(yī)保政策，結(jié)合鄭州市經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、地區(qū)差異、就醫(yī)習(xí)慣、參保人員負(fù)擔(dān)等實(shí)際情況，制定出臺(tái)《辦法》。

    增加了多項(xiàng)新內(nèi)容

    1.鄭州市將職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額從每年8萬(wàn)元提高到每年15萬(wàn)元，與省直職工醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)保持一致。

    2.將職工商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)賠付額度從每年24萬(wàn)元提高到40萬(wàn)元。

    3.統(tǒng)籌基金自然年度內(nèi)累計(jì)支付達(dá)到最高支付限額后，超出部分的醫(yī)療費(fèi)用由職工商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)按規(guī)定予以賠付，也就是說(shuō)，職工醫(yī)保年度最高支付限額由原來(lái)的32萬(wàn)提高到55萬(wàn)元。

    4.加強(qiáng)靈活就業(yè)人員基本醫(yī)療保障，為靈活就業(yè)人員增加視同繳費(fèi)年限，拉近繳費(fèi)基數(shù)，將靈活就業(yè)人員的繳費(fèi)基數(shù)調(diào)整至在職職工繳費(fèi)基數(shù)的平均值。

    5.統(tǒng)一繳費(fèi)比例，將靈活人員的繳費(fèi)比例從5.6%提高到10%，同時(shí)建立個(gè)人賬戶(hù)。另外還取消靈活就業(yè)人員欠費(fèi)后再次參保的等待期。降低了參保門(mén)檻，提高了政策吸引力，將使更多的靈活就業(yè)人員納入醫(yī)療保障范圍。

    6.《辦法》加重用人單位不參保的違法違規(guī)成本，對(duì)欠繳醫(yī)保費(fèi)或未盡法定義務(wù)參加職工醫(yī)保的用人單位，除補(bǔ)足醫(yī)保費(fèi)外，還要按規(guī)定承擔(dān)職工欠費(fèi)或未參保期間的醫(yī)療費(fèi)用。

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    【關(guān)鍵詞】繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)

    用人單位及職工參保：職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工共同繳納。參保職工繳費(fèi)率為上年度月平均工資收入的2%；用人單位以全部參保職工月繳費(fèi)基數(shù)之和作為本單位月繳納職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的繳費(fèi)基數(shù)，繳費(fèi)比例為

    8%。

    靈活就業(yè)人員參保：靈活就業(yè)人員以本市上年度在崗職工月平均工資的80%為基數(shù)繳納職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，繳費(fèi)費(fèi)率為10%。

    商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)：職工醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員按年繳納職工商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，目前標(biāo)準(zhǔn)為每人每年130元。

    據(jù)鄭州市人社局介紹，用人單位和參保人員個(gè)人繳納的職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)構(gòu)成職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金，職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金分為統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶(hù)。職工個(gè)人繳納的職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全額計(jì)入個(gè)人賬戶(hù)，用人單位繳納的職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的一部分按不同比例劃入個(gè)人賬戶(hù)，剩余部分作為統(tǒng)籌基金，由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一管理和支付。

    其中，職工醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶(hù)按月劃入，參保人員年齡不滿(mǎn)45歲的按本人月繳費(fèi)基數(shù)的3%劃入；年滿(mǎn)45歲的按本人月繳費(fèi)基數(shù)的4%劃入；退休（退職）人員按本人基本養(yǎng)老金的4.5%劃入。

    根據(jù)規(guī)定，個(gè)人賬戶(hù)主要用于支付普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用、購(gòu)藥費(fèi)用和住院醫(yī)療費(fèi)用中由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用等。

    【關(guān)鍵詞】靈活就業(yè)人員

    新職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法重大創(chuàng)新之處在于，為靈活就業(yè)人員參加職工醫(yī)保計(jì)算視同繳費(fèi)年限，同時(shí)為參保人員建立個(gè)人賬戶(hù)。

    職工醫(yī)保繳費(fèi)年限由視同繳費(fèi)年限和實(shí)際繳費(fèi)年限構(gòu)成。2000年12月31日以前符合國(guó)家、省政策規(guī)定的連續(xù)工齡為視同繳費(fèi)年限。2001年1月1日以后實(shí)際繳納職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的年限為實(shí)際繳費(fèi)年限。跨統(tǒng)籌地區(qū)轉(zhuǎn)入的參保人員，在異地實(shí)際繳納職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的年限計(jì)入實(shí)際繳費(fèi)年限。

    參保人員辦理退休手續(xù)時(shí)，最低繳費(fèi)年限（含視同繳費(fèi)年限和實(shí)際繳費(fèi)年限）應(yīng)達(dá)到男滿(mǎn)25年，女滿(mǎn)20年，其中實(shí)際繳費(fèi)年限最低應(yīng)累計(jì)滿(mǎn)10年。最低繳費(fèi)年限未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)的，由用人單位或者靈活就業(yè)人員本人一次性補(bǔ)齊所差年限的職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，補(bǔ)繳標(biāo)準(zhǔn)為職工或者靈活就業(yè)人員本人退休時(shí)上月繳費(fèi)基數(shù)的5.6%。補(bǔ)繳費(fèi)用全部進(jìn)入統(tǒng)籌基金，不劃入個(gè)人賬戶(hù)。

    另《辦法》的出臺(tái)，讓曾在鄭州市國(guó)有、集體企（事）業(yè)單位工作過(guò)，并在鄭州市已經(jīng)領(lǐng)取基本養(yǎng)老金，曾因下崗、病退、無(wú)力繳費(fèi)等原因未參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)的老員工建立參保制度。

    根據(jù)規(guī)定，以上人員可以以靈活就業(yè)人員身份參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)，按照鄭州市上年度在崗職工月平均工資的5.6%一次性補(bǔ)齊職工醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限，并自補(bǔ)繳次月起享受職工醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。補(bǔ)繳費(fèi)用全部進(jìn)入統(tǒng)籌基金，不劃入個(gè)人賬戶(hù)。

    【關(guān)鍵詞】當(dāng)月繳費(fèi)

    根據(jù)規(guī)定，鄭州市實(shí)行當(dāng)月繳費(fèi)次月享受待遇制度，用人單位和參保人員當(dāng)月足額繳費(fèi)后，參保人員次月享受職工醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。靈活就業(yè)人員初次參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)，連續(xù)足額繳費(fèi)滿(mǎn)3個(gè)月后可按規(guī)定享受職工醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。與用人單位解除勞動(dòng)關(guān)系的參保職工或領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期滿(mǎn)的參保人員，可以靈活就業(yè)人員身份參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)，自繳費(fèi)次月起享受職工醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

    那么，如果由于用人單位欠繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后停保的，補(bǔ)繳欠費(fèi)后能補(bǔ)報(bào)職工醫(yī)保待遇嗎？鄭州市人社局表示，根據(jù)《辦法》，用人單位未按時(shí)足額繳納職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，其在職職工暫停享受職工醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，由此引發(fā)的醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任由用人單位承擔(dān)。用人單位按規(guī)定足額補(bǔ)繳所欠的職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，恢復(fù)其參保職工的職工醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

    靈活就業(yè)人員未按時(shí)足額繳費(fèi)的，暫停其職工醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。欠費(fèi)在3個(gè)月以?xún)?nèi)的，按規(guī)定足額補(bǔ)繳所欠的職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，恢復(fù)其職工醫(yī)療保險(xiǎn)待遇（含欠費(fèi)期間）；欠費(fèi)超過(guò)3個(gè)月的，視為自動(dòng)退出職工醫(yī)療保險(xiǎn)，欠費(fèi)期間的醫(yī)療費(fèi)用由本人承擔(dān)。再次參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)的，自繳費(fèi)次月起享受職工醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

    如果用人單位未按時(shí)足額繳納職工醫(yī)保費(fèi)，退休人員待遇受影響嗎？《辦法》規(guī)定，用人單位及其在職職工未按時(shí)足額繳費(fèi)、用人單位無(wú)在職職工或破產(chǎn)、解散、撤銷(xiāo)、注銷(xiāo)的，其已經(jīng)達(dá)到享受退休人員職工醫(yī)療保險(xiǎn)待遇條件的退休人員繼續(xù)享受職工醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

    【關(guān)鍵詞】“慢性病”

    《辦法》規(guī)定，職工醫(yī)療保險(xiǎn)合計(jì)共有27種門(mén)診規(guī)定病種（即俗稱(chēng)的“慢性病”）待遇以及9種重特大疾病門(mén)診病種待遇。參保人員可同時(shí)享受門(mén)診規(guī)定病種待遇和重特大疾病門(mén)診病種待遇，但合并不超過(guò)兩種。門(mén)診規(guī)定病種和重特大疾病門(mén)診病種均實(shí)行限額管理，統(tǒng)籌基金支付比例為85%。記者了解到，鄭州市對(duì)起付標(biāo)準(zhǔn)也做出明確規(guī)定，按不同類(lèi)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)來(lái)確定：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)（包括鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）200元，一類(lèi)（縣級(jí)）醫(yī)療機(jī)構(gòu)300元，二類(lèi)（市級(jí)）醫(yī)療機(jī)構(gòu)600元，三類(lèi)（省級(jí)）醫(yī)療機(jī)構(gòu)900元。參保人員在同一自然年度內(nèi)出院后再次住院的，起付標(biāo)準(zhǔn)降低50%。

    報(bào)銷(xiāo)比例為：起付標(biāo)準(zhǔn)以上、統(tǒng)籌基金最高支付限額以下符合規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金按照下列比例支付：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和一類(lèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，統(tǒng)籌基金支付比例為，在職職工95%、退休人員97%；二類(lèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在職職工90%、退休人員95%；三類(lèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在職職工88%、退休人員93%。

    【提醒】

    記者了解到，鄭州市社會(huì)保險(xiǎn)局負(fù)責(zé)職工醫(yī)療保險(xiǎn)登記、征繳計(jì)劃編制、個(gè)人權(quán)益記錄、職工醫(yī)療保險(xiǎn)待遇支付、信息查詢(xún)等各類(lèi)經(jīng)辦業(yè)務(wù)，地方稅務(wù)部門(mén)負(fù)責(zé)職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征收業(yè)務(wù)。鄭州市社會(huì)保險(xiǎn)局下轄15個(gè)分局，具體負(fù)責(zé)5縣（市）、市內(nèi)9區(qū)及上街區(qū)的職工醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦工作，用人單位和參保人員可就近選擇所在區(qū)的社會(huì)保險(xiǎn)分局辦理職工醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。